Management Strategies in Health System

fa تبیین چالش‌های سقف گذاری بیمه سلامت و ارائه راهکارهای پیشنهادی از دیدگاه صاحبنظران Elaborating the Challenges of Health Insurance Extent of Coverage and Proposing Solutions from Experts Perspectives تخصصي Special پژوهشي Research چکیده زمینه و هدف: سقفگذاری بیمه سلامت به منظور مدیریت هزینه از سوی سازمان بیمه سلامت اجرا شد. در این طرح برای تعیین سقف پرداخت هر مرکز درمانی، عملکرد سال 1395 مبنا شده‌است و نباید بیشتر از عملکرد سال 1395 یا 10 درصد کمتر هزینه ایجاد کند. این مسئله منجر به ایجاد چالش‌هایی در بیمارستان‌های دولتی شده بود، لذا هدف از این مطالعه، تبیین چالشهای سقفگذاری بیمه سلامت از دیدگاه صاحبنظران و ارائه راهکارهای پیشنهادی بود. روش پژوهش: این مطالعه از نوع کیفی و به روش تحلیل محتوا در سال 1400 انجام شد. به منظور گردآوری دادهها از مصاحبههای عمیق و نیمهساختاریافته استفاده شد. جامعه پژوهش شامل صاحبنظران نظیر مدیران ستادی و بیمارستان، مدیران گروه‌های پزشکی، مدیران و کارشناسان بیمه بودند. نمونهگیری به شکل هدفمند انجام گردید. جمعآوری دادهها تا زمان تکمیل کدها ادامه یافت که در نهایت با 17 نفر مصاحبه انجام شد. تحلیل دادهها نیز در هر فاز همزمان با گردآوری دادهها و با استفاده از روش تحلیل محتوا و به وسیله نرم افزار MaxQDA 10 انجام پذیرفت. یافته ها: در این مطالعه 2 مفهوم اصلی، چالشهای مدیریتی (شامل زیرمفاهیم انگیزش، ارزیابی عملکرد، پذیرش بیماران و هزینه بیمارستان‌ها) و چالشهای برنامهریزی (شامل زیرمفاهیم آموزش، زیرساختها، هماهنگی بین بخشی و آینده نگری) بودند. نتیجه گیری: بر اساس یافته‌های مطالعه و چالشهای بیان شده، سازمان بیمه سلامت میتواند با در نظر گرفتن پیشنیازهای لازم و ارائه راهکارهایی از قبیل راه اندازی سیستم نظارتی ارزیابی عملکرد، مدیریت هزینه، آموزش گروههای هدف، شفاف سازی و اطلاع رسانی مناسب، گامهایی در جهت ارتقای طرح مذکور بردارد.   Abstract   Background: The health insurance extent of coverage was decided by the Health Insurance Organization in order to manage costs. In this plan, to determine the extent of payment by each medical center, the performance of the year 2017 was considered the base point. Furthermore, it should not cost more than the performance of the year 2017 or 10 % less. This issue had caused challenges in public hospitals; so, the purpose of this study is to explain the challenges of health insurance extent of coverage from the perspectives of the experts from Mashhad University of Medical Sciences and propose solutions. Methods: This was a qualitative study conducted through content analysis method in 2022. In-depth and semi-structured interviews were used to collect data. The research population included experts such as staff and hospital managers, Medical group managers, and insurance managers and experts. It was done through purposeful sampling. Data collection continued until the codes were completed, and finally 17 people were interviewed.  In each phase, data analysis and data collection were performed simultaneously, using content analysis method and MaxQDA10 software. Results: In this study, the 2 main concepts were management challenges (including sub-concepts of motivation, performance evaluation, patient admission, and hospital costs), and planning challenges (including sub-concepts of education, infrastructures, cross-sectional coordination, and foresight). Conclusion: Based on the findings of this study and the challenges expressed, Health Insurance Organization can take steps toward upgrading the plan by considering the necessary prerequisites and providing solutions such as performance monitoring evaluation system, cost management, training the target groups, and appropriate clarification and announcements.   واژههای کلیدی: سقفگذاری بیمه سلامت, بیمه سلامت, بیمارستان Keywords: Health insurance ceiling, Health insurance, Hospital 97 107 http://mshsj.ssu.ac.ir/browse.php?a_code=A-10-466-1&slc_lang=fa&sid=1 Azam Delavarinejad اعظم دلاوری نژاد 0000-0003-2039-9445 No MSc in Health Services Management, Student Research Committee, Mashhad University of Medical Sciences, Mashhad, Iran کارشناس ارشد مدیریت خدمات بهداشتی درمانی، کمیته تحقیقات دانشجویی، دانشگاه علوم پزشکی و خدمات بهداشتی درمانی مشهد، مشهد، ایران Elahe Hooshmand الهه هوشمند 0000-0002-8916-7426 No Associate Professor, Social Determinant of Health Research Center, Mashhad University of Medical Sciences, Iran دانشیار ، مرکز تحقیقات عوامل اجتماعی موثر بر سلامت، دانشگاه علوم پزشکی و خدمات بهداشتی درمانی مشهد، ایران Javad Moghri جواد مقری 0000-0003-3941-4772 No Assistant Professor, Social Determinant of Health Research Center, Mashhad University of Medical Sciences, Iran استادیار، مرکز تحقیقات عوامل اجتماعی موثر بر سلامت، دانشگاه علوم پزشکی و خدمات بهداشتی درمانی مشهد، ایران Ali Vafaeenjar علی وفائی نجار mums.ac.ir@vafaeea Yes Professor, Social Determinant of Health Research Center, Mashhad University of Medical Sciences, Iran استاد، مرکز تحقیقات عوامل اجتماعی موثر بر سلامت، دانشگاه علوم پزشکی و خدمات بهداشتی درمانی مشهد، ایران