Management Strategies in Health System
راهبردهای مدیریت در نظام سلامت
Manage Strat Health Syst
Medical Sciences
http://mshsj.ssu.ac.ir
1
admin
2476-6879
2538-1563
8888
fa
jalali
1401
6
1
gregorian
2022
9
1
7
2
online
1
fulltext
fa
تولیت بیمههای پایه درمان از منظر قوانین بالادستی: تعارض ها و تناقض ها!!!
Basic Health Insurance Stewardship in Line with the Upstream Laws and Policies: Conflicts and Contradictions!!!
تخصصي
Special
نامه به سردبیر
Letter to the Editor
<div class="WordSection1"><span style="font-size:11pt"><span style="line-height:normal"><span style="direction:rtl"><span style="unicode-bidi:embed"><span calibri="" style="font-family:"><b><span lang="FA" style="font-size:12.0pt"><span b="" nazanin="" style="font-family:">سردبیر محترم</span></span></b></span></span></span></span></span></div>
<div class="WordSection2" dir="RTL"><span style="font-size:11pt"><span style="line-height:normal"><span style="direction:rtl"><span style="unicode-bidi:embed"><span calibri="" style="font-family:"><span lang="FA" style="font-size:12.0pt"><span b="" nazanin="" style="font-family:">پوشش خدمات سلامت و رفع نگرانی بابت خطر و هزینه­های بیماری یکی از اجزای اصلی کلیه نظام</span></span><span dir="LTR" new="" roman="" style="font-family:" times="">­</span><span lang="FA" style="font-size:12.0pt"><span b="" nazanin="" style="font-family:">های تامین</span></span><span dir="LTR" new="" roman="" style="font-family:" times="">­</span><span lang="FA" style="font-size:12.0pt"><span b="" nazanin="" style="font-family:">اجتماعی در سرتاسر</span></span> <span lang="FA" style="font-size:12.0pt"><span b="" nazanin="" style="font-family:">دنیاست. از این حیث هدف نظامهای تامین</span></span><span dir="LTR" new="" roman="" style="font-family:" times="">­</span><span lang="FA" style="font-size:12.0pt"><span b="" nazanin="" style="font-family:">اجتماعی با هدف نظامهای سلامت یکی است؛ اما تعاملات این دو نظام در بسیاری از کشورها چالشهایی به همراه داشته است. یکی از چالش­ها این است که فرآیند تجمیع خطر مالی تحت امر تولیت نظام سلامت قرار گیرد یا جزیی از تولیت خدمات تامین­اجتماعی تلقی گردد؟ در بعضی از کشورها این دو نظام در هم ادغام هستند و در بعضی کشورها هر حوزه تولیت جداگانه­ای دارد. پاسخ به این سوال به پیشینه، ساختار و نحوه مدیریت نظام­های تامین­اجتماعی و نظام­های سلامت در هر کشور بر می­گردد و تصمیمگیری در این رابطه حسب شرایط و ضرورت­های تاریخی و سیاسی و نیازهای اجتماعی، فرهنگی و اقتصادی هر کشور می­تواند متفاوت باشد (1). </span></span></span></span></span></span></span><br>
<span style="font-size:11pt"><span style="line-height:normal"><span style="direction:rtl"><span style="unicode-bidi:embed"><span calibri="" style="font-family:"><span lang="FA" style="font-size:12.0pt"><span b="" nazanin="" style="font-family:">در حال حاضر نظام سلامت و نظام تامین­اجتماعی کشور ما دربرگیرنده مراکز، سازمانها و صندوقهای متعددی هستند که هر یک در حوزه­های تشخیصی، بهداشتی، درمانی، حمایتی و بیمه­ای (شامل بیمههای اجتماعی و بیمههای درمانی) فعالیت می­کنند و از نظر وابستگی سازمانی نیز متفاوتند. با این وجود، علیرغم تلاش­های فراوان و دستاوردهای مهمی که در حوزه سلامت کشور وجود داشته، به نظر می­رسد هم مردم، هم ارایه دهندگان خدمات و هم مسؤولین از وضعیت جاری این حوزه رضایت کامل</span></span><span lang="AR-SA" style="font-size:12.0pt"><span b="" nazanin="" style="font-family:"> ندارند (4-2). به دنبال ارایه راهکار مناسب برای کاهش نابسامانی­های موجود در نظام سلامت کشور، موضوع تولی­گری بیمه­های پایه درمان از دیرباز و حتی پیش از تشکیل وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی و وزارت تعاون، کار و رفاه اجتماعی به عنوان چالشی جدی </span></span><span lang="FA" style="font-size:12.0pt"><span b="" nazanin="" style="font-family:">بین نظام سلامت و نظام تامین­اجتماعی </span></span><span lang="AR-SA" style="font-size:12.0pt"><span b="" nazanin="" style="font-family:">وجود داشته و در سال­های اخیر نیز جایگاه ویژه­ای در قوانین و سیاست­های کلان این دو حوزه­ به خود اختصاص دادهاست. </span></span><span lang="FA" style="font-size:12.0pt"><span b="" nazanin="" style="font-family:">به منظور آسیب­شناسی دلایل بروز این چالش، فارغ از بررسی تجارب تاریخی تغییرات تولیت، ساختار و نحوه مدیریت سازمان­های بیمه­گر پایه که هر یک از جنبه­هایی تامل برانگیز و تاثیرگذارند، بهنظر می­رسد تصویب قوانین بعضاً مبهم و متعارض با اسنادبالادستی موضوعه، بیش از همه به </span></span><span lang="AR-SA" style="font-size:12.0pt"><span b="" nazanin="" style="font-family:">کشمکش­های موجود دامن زدهاست که در ادامه به مواردی از آن اشاره خواهد شد.</span></span></span></span></span></span></span><br>
<span style="font-size:11pt"><span style="line-height:normal"><span style="direction:rtl"><span style="unicode-bidi:embed"><span calibri="" style="font-family:"><span lang="FA" style="font-size:12.0pt"><span b="" nazanin="" style="font-family:">در سال 1383، برخی الزامات ساختاری از قبیل نیاز به تفکیک بین نهادهای نظارت­کننده، ارایه­کننده و خریدار خدمات­درمانی و نیاز به یک متولی واحد برای اعمال حاکمیت و نظارت در سطوح مختلف نظام تامین­اجتماعی، موجب تدوین و تصویب قانون ساختار نظام جامع رفاه و تامین­اجتماعی شد. </span></span><span lang="AR-SA" style="font-size:12.0pt"><span b="" nazanin="" style="font-family:">این قانون با معین نمودن چارچوبها و کارکردهای نظام رفاهی کشور، ظرفیت خوبی را پیش روی سیاستگذاران این عرصه نهاد (5). بر اساس مفاد آن،</span></span> <span lang="FA" style="font-size:12.0pt"><span b="" nazanin="" style="font-family:">"بیمه خدمات بهداشتی" جزو قلمروهای این نظام تعریف شدهاست؛ به طوریکه امور مربوط به بررسی و اصلاح اساسنامههای کلیه دستگاه­های اجرایی و صندوق­ها و نهادهای فعال در قلمرو بیمهای بر عهده وزارت رفاه و تامین­اجتماعی بوده و هرگونه استفاده از منابع نظام تامین­اجتماعی، اعم از منابع عمومی و یارانهها در حوزه بیمهای، مستلزم پذیرش، نظارت و راهبری کلان وزارت مزبور می­باشد (6).</span></span></span></span></span></span></span><br>
<span style="font-size:11pt"><span style="line-height:normal"><span style="direction:rtl"><span style="unicode-bidi:embed"><span calibri="" style="font-family:"><span lang="FA" style="font-size:12.0pt"><span b="" nazanin="" style="font-family:">علیرغم این موضوع، همزمان با تصویب قانون برنامه پنجم توسعه در سال 1389، بحث تعیین تولیت اصلح برای بیمه­های پایه درمان شدت گرفت. در زمان تدوین احکام، پیشنهاد انتقال وظایف بیمه­های درمانی به وزارت بهداشت از سوی کمیسیون بهداشت و درمان مجلس مطرح شد که پس از بحث و بررسی، با توجه به تناقض با قانون ساختار و قانون تامین­اجتماعی (بنا به مفاد قانون تامین­اجتماعی مصوب سال 1354، رسالت وجودی سازمان تامین­اجتماعی "تعمیم و گسترش انواع بیمه­ها" قید شده و بعدها در قانون الزام سازمان تامین</span></span><span dir="LTR" new="" roman="" style="font-family:" times="">­</span><span lang="FA" style="font-size:12.0pt"><span b="" nazanin="" style="font-family:">اجتماعی به اجرای بندهای (الف) و (ب) ماده «3» قانون تامین اجتماعی مصوب سال 1368، سازمان ملزم به ارائه تعهدات قانونی خود در حوزه "حوادث و بیماری­ها و بارداری" است و ارائه پوشش بیمه خدمات</span></span><span dir="LTR" new="" roman="" style="font-family:" times="">­</span><span lang="FA" style="font-size:12.0pt"><span b="" nazanin="" style="font-family:">درمانی به جمعیت تحت پوشش یکی از وظایف اساسی و اولویت­دار سازمان محسوب می‏شود (8،7)، صرفاً ادغام و تمرکز کلیه امور مربوط به بیمه سلامت در سازمان بیمه سلامت ایران به تصویب رسید و درخصوص تغییر تولیت حکم جدیدی صادر نشد؛ بنابراین به تبعیت از احکام قبلی این سازمان وابسته به وزارت رفاه و تامین­اجتماعی باقی ماند. علاوه بر این، در قانون برنامه پنجم توسعه، استقرار نظام جامع تامین­اجتماعی چندلایه مورد تاکید قانونگذار بوده و به صراحت بیمه­های پایه درمان بخشی از نظام تامین­اجتماعی تعریف شدهاست؛ ضمن آنکه ساماندهی برنامه خدمات بیمه سلامت بر عهده وزارت رفاه و تامین­اجتماعی گذارده شدهاست (9). اما در جریان اجرای قانون، وجود اختلاف نظرها و تلاش صاحبان دیدگاه­های مختلف برای تامین نظراتشان در این احکام، موجب شد که همچنان درباره تعیین وزارتخانه متولی امور بیمه سلامت جای بحث و تفسیر باقی بماند. به طوریکه، مجدد همزمان با بررسی لایحه ادغام وزارتخانههای کار و امور اجتماعی و رفاه و تامین ­اجتماعی، پیشنهاد فوق الذکر مجدد به صورت طرح دو فوریتی در مجلس شورای اسلامی مطرح شد اما در آخر، با بیان استدلال­های موافقان و مخالفان رد شد. این موضوعات علاوه بر ایجاد فضای بحث­های طولانی کارشناسی، در ت</span></span><span lang="AR-SA" style="font-size:12.0pt"><span b="" nazanin="" style="font-family:">عامل بین نظام تامین اجتماعی و نظام سلامت ایجاد چالش نمود.</span></span><span lang="FA" style="font-size:12.0pt"><span style="font-family:"B Nazanin""></span></span></span></span></span></span></span><br>
<span style="font-size:11pt"><span style="line-height:normal"><span style="direction:rtl"><span style="unicode-bidi:embed"><span calibri="" style="font-family:"><span lang="FA" style="font-size:12.0pt"><span b="" nazanin="" style="font-family:">به منظور خاتمه دادن به بخشی از این چالش­ها، در سال 1393 </span></span><span lang="AR-SA" style="font-size:12.0pt"><span b="" nazanin="" style="font-family:">سیاست­های کلی سلامت از سوی مقام معظم رهبری ابلاغ شد (10). این سیاست­ها بعد از قانون اساسی بالاترین سند سیاستگذاری محسوب می­شود و به روشنی الگوی مناسب و چارچوب ورود به مبحث اصلاحات نظام سلامت و بیمه­ درمان را تعیین می­کن</span></span><span lang="FA" style="font-size:12.0pt"><span b="" nazanin="" style="font-family:">د. در سیاست­های کلی، به تفکیک وظایف تولیت، تامین مالی و تدارک خدمات در حوزه سلامت تاکید شدهاست؛ بهطوریکه تولیت نظام سلامت شامل سیاستگذاریهای اجرایی، برنامه­ریزیهای راهبردی، ارزشیابی و نظارت توسط وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی و مدیریت منابع سلامت از طریق نظام بیمه با محوریت وزارت بهداشت صورت پذیرد. در این سیاست، وظیفه تعیین بسته خدمات جامع بهداشتی و درمانی که از مصادیق ساماندهی سمت عرضه (فروش) در بازار ‏است به‏‏‏عهده وزارت بهداشت و وظایف تدوین تعرفهها و اصلاح نظام پرداخت که هر دو از مصادیق ساماندهی سمت تقاضا (خرید) ‏است،‏ ذیل ‏‏‏وظایف نظام بیمه‏ای</span></span> <span lang="FA" style="font-size:12.0pt"><span b="" nazanin="" style="font-family:">‏است‏. این نوع تقسیم وظایف توازن قوا بین دو سمت خریدار و فروشنده را تنظیم میکند. در ادامه سایر قوانین موضوعه با صیانت از این سیاست­ها تدوین شد.</span></span></span></span></span></span></span><br>
<span style="font-size:11pt"><span style="line-height:normal"><span style="direction:rtl"><span style="unicode-bidi:embed"><span calibri="" style="font-family:"><span lang="FA" style="font-size:12.0pt"><span b="" nazanin="" style="font-family:">در قانون الحاق برخی مواد به قانون تنظیم بخشی از مقررات مالی دولت (2) مصوب سال 1393، به طور کلی در مواد مختلف مقرر شدهاست سهم مربوط به خدمات در تعهد بیمه­ها از منابع عمومی، جهت توزیع در ردیف­های مشخص ذیل وزارت تعاون، کار و رفاه اجتماعی قرار گیرد (11). همچنین در سیاست­های کلی برنامه ششم توسعه، ضمن تصریح این نکته که بیمه درمان، در کنار بیمه بازنشستگی و از کارافتادگی باید توسط سازمان­های بیمه تامین­اجتماعی ارایه شود، سیاستگذار مجدداً بر اجرای مفاد سیاست­های کلی سلامت مبنی بر تفکیک سه وظیفه «تولیت»، «تامین منابع» و «تدارک خدمات» و توسعه و تعدد بیمه­های درمانی تاکید نمودهاست (12). </span></span></span></span></span></span></span><br>
<span style="font-size:11pt"><span style="line-height:normal"><span style="direction:rtl"><span style="unicode-bidi:embed"><span calibri="" style="font-family:"><span lang="FA" style="font-size:12.0pt"><span b="" nazanin="" style="font-family:">با این وجود، در قانون برنامه ششم توسعه، تولیت نظام سلامت از جمله بیمه سلامت در وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی متمرکز شده و سازمان بیمه سلامت از وزارت تعاون، کار و رفاه­ اجتماعی منتزع و به وزارت بهداشت ملحق می­شود (13)؛ ضمن آنکه </span></span><span lang="AR-SA" style="font-size:12.0pt"><span b="" nazanin="" style="font-family:">بحث انتقال سایر سازمان­های بیمه­گر درمان نیز همچنان وجود دارد</span></span><span lang="FA" style="font-size:12.0pt"><span b="" nazanin="" style="font-family:">. به علاوه، در این قانون، به ساماندهی خدمات بیمه سلامت توسط وزارت بهداشت اشاره شده و بر استقرار و روزآمدسازی نظام جامع رفاه و تامین­اجتماعی چندلایه مشتمل بر حوزه امدادی، حمایتی و بیمههای اجتماعی بهجز سلامت تاکید نمودهاست (13). ضمن اشاره به اینکه مستثنی شدن بیمه سلامت از نظام تامین­اجتماعی چندلایه در تعارض با مفهوم عبارت "جامعیت" می­باشد، این احکام در تعارض با برخی قوانین بالادستی نیز میباشد. البته تمرکز تولیت بیمه سلامت در وزارت بهداشت بر اساس تصریح مفاد ماده مربوطه، بر قانون ساختار نظام جامع رفاه و تامین­اجتماعی حاکم شدهاست (13)، لیکن در مجموع این موضوعات نافی مفاد احکام مرتبط در سیاست­ها و قوانین بالادستی شامل سیاست­های کلی سلامت (10)، سیاست­های کلی اقتصاد مقاومتی (14)، سیاست­های کلی برنامه ششم توسعه (12)، قانون ساختار نظام جامع رفاه و تامین اجتماعی (6)، قانون بیمه همگانی خدمات­درمانی (15) و قانون تامین­اجتماعی (7) می­باشد. </span></span><span dir="LTR" style="font-family:"Times New Roman","serif""></span></span></span></span></span></span><br>
<span style="font-size:11pt"><span style="line-height:normal"><span style="direction:rtl"><span style="unicode-bidi:embed"><span calibri="" style="font-family:"><span lang="FA" style="font-size:12.0pt"><span b="" nazanin="" style="font-family:">در سال 1400 با ابلاغ سند تحول دولت مردمی،</span></span><span lang="AR-SA" style="font-size:12.0pt"><span b="" nazanin="" style="font-family:"> در راستای ایجاد نظام یکپارچه تامین اجتماعی </span></span><span lang="FA" style="font-size:12.0pt"><span b="" nazanin="" style="font-family:">و به منظور </span></span><span lang="AR-SA" style="font-size:12.0pt"><span b="" nazanin="" style="font-family:">اصلاح حکمرانی بیمه و ایفای نقش خریدار راهبردی خدمت به جای صندوق پرداخت، </span></span><span lang="FA" style="font-size:12.0pt"><span b="" nazanin="" style="font-family:">به </span></span><span lang="AR-SA" style="font-size:12.0pt"><span b="" nazanin="" style="font-family:">انتزاع سازمان بیمه سلامت از وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی و انتقال آن به وزارت تعاون، کار و رفاه اجتماعی اشاره شده است (16).</span></span> <span dir="LTR" style="font-family:"Times New Roman","serif""></span></span></span></span></span></span><br>
<span style="font-size:11pt"><span style="line-height:normal"><span style="direction:rtl"><span style="unicode-bidi:embed"><span calibri="" style="font-family:"><span lang="FA" style="font-size:12.0pt"><span b="" nazanin="" style="font-family:">در نهایت با توجه به قوانین و مقررات جاری این دو حوزه، تکلیف تولیت بیمه­های پایه درمان با کدام حوزه است؟ </span></span></span></span></span></span></span><br>
<span style="font-size:11pt"><span style="line-height:normal"><span style="direction:rtl"><span style="unicode-bidi:embed"><span calibri="" style="font-family:"><span lang="FA" style="font-size:12.0pt"><span b="" nazanin="" style="font-family:">هر چند جدایی بیمه­ها (خریدار خدمت) از وزارت بهداشت (فروشنده خدمت) به عنوان یک اصلاح ساختاری در متون علمی مورد تاکید قرار گرفتهاست تا به پیامدهای مورد انتظار این سیاست یعنی خرید خدمات با کیفیت از ارایه­کننده، تقویت نظارت و کنترل بر خرید خدمات و افزایش رقابت بین ارایه­کنندگان برای جذب مشتری نایل شوند (17)، مقایسه و ارزیابی تاثیرات جدایی خریدار از فروشنده بر نظام سلامت به علت تفاوت­های ساختاری بین نظام­های سلامت در کشورهای مختلف، دشوار و بحث برانگیز است ­(21-18). در ایران نیز، سیاست جدایی خریدار از فروشنده به علت وجود نظرات مخالف و موافق مستند به استدلال­های کارشناسی و عدم هماهنگی ناشی از تضاد منافع میان دو وزرات­خانه و عدم اعتماد بین آنها، عملاً مشکلات و چالش­های زیادی برای اجرای برنامه­های اصلاحی و تولیت نظام سلامت ایجاد کردهاست (18) و جایگاه بیمه­ها در طول سالیان همیشه مورد بحث و جدل بین دو وزارت­خانه بوده است.</span></span></span></span></span></span></span><br>
<span style="font-size:11pt"><span style="line-height:normal"><span style="direction:rtl"><span style="unicode-bidi:embed"><span calibri="" style="font-family:"><span lang="FA" style="font-size:12.0pt"><span b="" nazanin="" style="font-family:">حقیقت این است که در میان این کشمکش­ها، نباید فراموش کرد که هدف غایی، پوشش همگانی خدمات سلامت و حفاظت موثر بیمه­ها از افراد در برابر مخاطرات مالی ناشی از بیماری با لحاظ ابعاد کارایی، کیفیت، اثربخشی و عدالت در بهره­گیری از خدمات سلامت است که باید مرکز توجه سیاستگذاران این دو حوزه قرار گیرد. اگر برای تصمیمگیری در جهت جانمایی فعالیتها، به شیوه علمی و درست عمل نشود، نتیجه آن میشود که در دولت­های مختلف، با اعمال قدرت ذینفعان، تعدادی صندوق بیمهگر از یک وزارتخانه منفک و به‏‏‏ وزارتخانه­ای دیگر ملحق می­شوند و این تغییر و تبدیلهای ساختاری و مکانیکی نه تنها منجر به‏‏‏ تغییر دیدگاه نخواهد شد، بلکه تغییر مثبت محسوسی را در خدمات اجتماعی نداشته و عایدی برای ذینفعان اصلی یعنی مردم نخواهد داشت. اکنون، در آستانه تنظیم قانون برنامه هفتم توسعه، با لحاظ شرایط اجتماعی، اقتصادی و سیاسی کشور و با توجه به نابسامانی­های موجود در نظام سلامت و نظام تامین­اجتماعی، به نظر می­رسد اتخاذ رویکردی صحیح برای حرکت در مسیر تحقق غایات و اهداف عالیه سند چشم­انداز و عمل به تکالیف مندرج در اصول قانون اساسی، به دور از تفاسیر و مقاومت­های جانبدارانه بیش از پیش برای کشور حایز اهمیت است.</span></span></span></span></span></span></span></div>
<div aria-label="شکستن صفحه" class="cke_pagebreak" data-cke-display-name="pagebreak" data-cke-pagebreak="1" style="page-break-after:always" title="شکستن صفحه" contenteditable="false"></div><span style="font-size:12pt"><span style="direction:rtl"><span style="unicode-bidi:embed"><span new="" roman="" style="font-family:" times=""><span dir="LTR" style="font-size:11.0pt"></span></span></span></span></span><br>
<span style="font-size:11pt"><span style="line-height:normal"><span calibri="" style="font-family:"><span new="" roman="" style="font-family:" times="">One of the serious challenges regarding interactions between Iran’s social security system and health system is basic health insurance stewardship. It has existed for a long time and has been given a special place concerning the related laws and policies in recent years.</span> <span new="" roman="" style="font-family:" times="">In this regard, it seems that approving of rules conflicting with upstream laws and policies has increased existing conflicts. This is done by creating ambiguity in the position of basic health insurance. But, it should not be forgotten that the main goal is universal health coverage and effective insurance protection against financial risks caused by illness.</span> <span new="" roman="" style="font-family:" times="">Therefore, any decision in these areas should be made with respect to the social, cultural, economic and political conditions of the country and according to the historical experiences and structural characteristics.</span></span></span></span><br>
تولیت, بیمههای پایه درمان, ایران
Stewardship, Basic health insurance, Iran
108
112
http://mshsj.ssu.ac.ir/browse.php?a_code=A-10-418-2&slc_lang=fa&sid=1
Ebrahim
Jaafaripooyan
ابراهیم
جعفری پویان
ejaafari@gmail.com