Management Strategies in Health System

fa نابرابری‌های سلامت در دوران همه‌گیری کووید-19 Health Inequalities during the COVID-19 Pandemic تخصصي Special نامه به سردبیر Letter to the Editor سردبیر محترم همه‌گیری‌ها با اثرات مخرب چشمگیری بر سلامت، اقتصاد، جامعه و امنیت در سطح ملی و جهانی همراه هستند. اثرات منفی پاندمی جدی است و نه‌تنها جان میلیون‌ها انسان در جهان را به خطر می‌اندازد بلکه منجر به زیان اقتصادی زیادی از طریق هزینه‌های مستقیم و غیرمستقیم میشود. در سراسر دنیا سه گروه، بیشتر در معرض ابتلا و مرگ‌ومیر ناشی از کووید-۱۹ قرار دارند و بار بیماری به این سه گروه بیش از سایرین تحمیل شده است: ۱) افراد سالمند و افراد با بیماری زمینهای۲) افراد محروم ازنظر اجتماعی اقتصادی ۳) اقلیت‌های قومی و نژادی (۳–۱) سن و بیماری زمینهای تقریبا نیمی از مرگومیرهای ناشی از کووید-۱۹ را افراد سالمند بالاتر از ۶۰ سال و یا ساکنین خانه سالمندان تشکیل دادهاند (۲). مناطقی از تهران که جمعیت افراد سالمند بالاتر بوده است، نرخ ابتلا به کووید-۱۹، بستری در بیمارستان و مرگومیر بیشتری داشته‌اند (۴). علاوه بر سن، بیماری زمینه‌ای نیز در شیوع و شدت ابتلا به بیماری کووید-۱۹ اثرگذار است (۵). طبق یک مطالعه، ۱۰/۸۹درصد مراجعهکنندگان مبتلا به کووید-۱۹ یکی از بیمارستانهای تهران، به بیماری زمینهای مبتلا بودند (۶). در زمان پاندمی کووید-۱۹ در ایران شیوع اضطراب و افسردگی در میان مبتلایان به بیماری زمینهای نسبت به افرادی که بیماری زمینهای نداشتهاند بیشتر بوده است. هم‌زمان با درگیر شدن سیستم درمانی با همهگیری، بیمارانی که از پیش به بیماری زمینهای مبتلا بوده‌اند با احتمال کمتری میتوانند خدمات درمانی دریافت کنند. کم شدن دسترسی به خدمات درمانی به نابرابریهایی که در بیماریهای زمینهای وجود دارد و نتایج وخیم ناشی از همهگیری در مناطق محروم دامن میزند (۷). وضعیت اجتماعی-اقتصادی شیوع متفاوت بیماریهای زمینهای در طبقات متفاوت اجتماعی-اقتصادی، در بستری از نابرابریهای "عوامل اجتماعی تعیین‌کننده سلامتی" (SDH) Social Determinants of Health به وجود میآید (۵). SDH عوامل غیردرمانی هستند که بر سلامتی اثرگذارند. محل تولد، شرایط محل زندگی و کار، وضعیت اشتغال، تحصیلات، درآمد، دسترسی به خدمات درمانی و تبعیض اجتماعی از عواملی هستند که میتوانند بر برابری سلامت افراد جامعه اثرگذار باشند. درواقع، بیماری و سلامتی یک نوع گرادیان را دنبال میکنند؛ هرچه سطح اجتماعی-اقتصادی پایینتر باشد، وضعیت سلامتی بدتر و شیوع بیماری‌های زمینهای نیز بیشتر است (۵,۷,۸). تبعات اجتماعی و اقتصادی همهگیری نیز طبقات پایینتر اجتماعی-اقتصادی را بیشتر تحت تأثیر قرار داده است (۷,۹). پاندمی کووید-۱۹ علاوه بر تحت تأثیر قرار دادن اقتصاد خانوادهها، در اقتصاد دولتها، مراکز درمانی و بیمهها نیز اثرات منفی بر جای گذاشته است (۱۰). میزان استرس، اضطراب و افسردگی در دوران پاندمی کووید-۱۹ نیز با وضعیت سلامتی، اقتصادی و سطح تحصیلات پایینتر ارتباط معکوس دارد (۱۱). بهسربردن در شرایط تحریم و ناپایداری اوضاع اقتصادی ایران پیش از همهگیریکووید-۱۹ باعث شد شروع همهگیری به افزایش شکاف طبقاتی میان گروههای مختلف جامعه بیانجامد. به عبارتی، افراد ثروتمند با دارا بودن امنیت شغلی بهتر، شرایط اجتناب از قرار گرفتن در معرض ویروس را داشتند، اما افراد محرومتر، بیشتر در معرض ابتلا یا مرگ‌ومیر قرار میگرفتند (۹). در اوایل همهگیری، کسب‌وکارهای غیرضروری به مدت ۱۵ روز بسته شدند و تا مدتی فعالیت بسیاری از مشاغل محدود شد (۱۲). به‌طوری‌که نتایج اقتصادی منفی همهگیری در گروههای شغلی مختلف به‌صورت کاهش درآمد و امنیت شغلی بروز پیدا کرد. سن بیش از ۵۰ سال، سطح تحصیلات پایین، اشتغال در بخش خصوصی و مشاغل آزاد، نداشتن محل کسب، فراهم نبودن مرخصی استعلاجی در میان کسبوکارهای کوچک و بخش خصوصی از عواملی است که کارکنان را بیشتر در معرض ویروس قرار میدهد (۱۳). شغل نهتنها از طریق میزان درآمد بر وضعیت سلامتی نقش دارد، بلکه به‌طور مستقیم هم اثرگذار است و یکی از معیارهای مهم نابرابری در سلامت تلقی میشود (۱۴). نابرابریهای شغلی، کارکنان را در معرض شرایط کاری نابهنجار مانند کار طولانی، دستمزد کم، ناامنی شغلی و افزایش خطر ابتلا به بیماریهای زمینهای قرار میدهد. ازلحاظ روانی، احساس زیردست بودن به علت اتخاذ شغلهای پایینتر در هرم جامعه، پاسخهای فیزیولوژیک استرس را برمی‌انگیزد و در طولانی‌مدت منجر به سرکوب ایمنی و ابتلا به بیماریهای جسمی و روانی خواهد شد (۵). شغل از طریق سطح درآمد به‌عنوان یکی از شاخصهای تعیینکننده اجتماعی سلامتی با سلامت افراد نسبت مستقیم دارد (۱۴). در دوران همه‌گیری، محدودیت مالی خانوادهها در تأمین لوازم محافظت شخصی یکی از دلایل پیروی نکردن افراد از پروتکل‌های بهداشتی است (۱۵). خطر بیکاری در میان مشاغلی که از حاشیه سود کمتری برخوردارند، بیشتر است ضمن اینکه تبعات اقتصادی همهگیری آن‌ها را در معرض کاهش درآمد بیشتری قرار میدهد (۷). علائم افسردگی و اضطراب نیز در میان افراد بیکار در دوران پاندمی بیشتر از افراد شاغل بوده است (۱۶). در تیرماه سال ۱۳۹۹، هرچه نرخ بیکاری در منطقه‌ای بیشتر بود، نرخ ابتلا به کووید-۱۹ هم بیشتر بوده است. در مناطقی که نرخ بیکاری بیشتر است، افراد از درآمد کمتر، امنیت شغلی پایینتر و بیمه بیکاری و سلامت کمتری برخوردارند. این افراد علیرغم خطرات تهدیدکننده سلامتی در دوران همهگیری، مجبور به ادامه کار و استفاده از وسایل حمل‌ونقل عمومی پرازدحام بودهاند (۴). استفاده از وسایل حملونقل عمومی ازجمله عواملی است که افراد را در معرض ابتلای بیشتر به کووید-۱۹ قرار میدهد (۷). ۲۶/۵ درصد موارد ابتلا به کووید-۱۹ به دلیل استفاده از وسایل حملونقل عمومی گزارش شده است (۱۷). مطالعهای که در دوران همهگیری کووید-۱۹ در تهران انجام شد نشان داد، هرچه مالکیت خودرو در یک منطقه کمتر باشد، میزان ابتلا به کووید-۱۹ بیشتر خواهد بود (۷). علاوه بر وضعیت شغلی و میزان درآمد، نابرابریهای حوزه مسکن احتمال وقوع تأثیرات منفی بر سلامت افراد را بیشتر میکند و احتمال ابتلا به پاندمیها مانند کووید-۱۹ از این شرایط مستثنی نیست. عدم کیفیت محل زندگی میتواند منجر به وجود آمدن مشکلاتی نظیر بیماریهای تنفسی شود. وجود تراکم جمعیتی زیاد در محلههای محرومتر، خانههای کوچک‌تر و نزدیک به یکدیگر و دسترسی کمتر به فضای سبز، احتمال انتقال ویروس کووید-۱۹ را بیشتر میکند. پیروی از توصیه‌های پیشگیرانه کووید-۱۹ در حومه شهرها به دلیل امکانات ناکافی زندگی و ازدحام خانوارها تقریباً غیرممکن است. به‌طورکلی، در مناطق فقیر و محروم شهری، مرگ‌ومیر ناشی از کووید-۱۹ بیشتر از سایر مناطق بوده است (۴,۵,۱۵). اقلیت‌های قومی و نژادی اقلیتهای قومی و نژادی نیز با احتمال بیشتری به بیماریهای زمینهای که خطر ابتلا به کووید-۱۹ را افزایش می‌دهند، مبتلا هستند. این مسئله تصادفی نیست بلکه نتیجه نابرابریهای ساختاری و اجتماعی مداوم است (۲). برای مثال کارگران افغانستانی به‌ناچار در دوران پاندمی از وسایل حملونقل عمومی برای رسیدن به محل کار استفاده میکنند و حتی باوجود خطر ابتلا به کووید-۱۹ هرروز سرکار حاضر میشوند. همچنین این افراد بیشتر به بیماریهای روحی روانی دچار میشوند و کیفیت زندگی آن‌ها نیز پایینتر است (۱۷). درمجموع، نابرابری‌هایی که در دوران همهگیری شاهد آن بودهایم با نابرابریهای اجتماعی-اقتصادی و عوامل اجتماعی تعیین‌کننده سلامتی در ارتباط است و طبقه محروم اقتصادی و افراد سالمند را به‌شدت تحت تأثیر قرار داده است. اتخاذ اقداماتی جهت از بین بردن عواملی که به نابرابری‌های سلامت و اقتصاد دامن میزنند، ضروری است.   Pandemics are associated with significant and destructive national and global impacts on health, economy, society, and security. COVID-19 pandemic has imposed adverse economic consequences on the whole population. This is while the elderly and those with comorbidities, the economically disadvantaged and ethnic minorities were at increased risk of viral infection. Moreover, the mortality rate and the disease burden have been higher in these three groups. Social determinants of health are conditions in which people are born, live, work, grow up, and age. They are among the potential factors affecting health equity in communities. Regarding illness and health, the lower the socioeconomic level, the worse the health condition and the prevalence of underlying chronic conditions would be. In this paper, some of the existing inequalities during the COVID-19 pandemic were investigated. They include age; having comorbidities; and social determinants of health such as employment status, income, living and working conditions, housing, and ethnic minorities. Measures should be taken to eliminate factors that exacerbate existing health and economic inequalities.   نابرابری های سلامت, همه‌گیری,کووید-19 Healthcare Disparities, Pandemics, COVID-19 206 209 http://mshsj.ssu.ac.ir/browse.php?a_code=A-10-623-1&slc_lang=fa&sid=1 Faeze Valaee sharif فائزه والایی شریف faezvala@gmail.com 0000-0001-6920-6152 No Student in Pharmacy, School of Pharmacy, Alborz University of Medical Sciences, Karaj, Iran دانشجوی دکتری عمومی داروسازی، دانشکده داروسازی، دانشگاه علوم پزشکی البرز، کرج، ایران Peivand Ghasemzadeh پیوند قاسم زاده pghasemzadeh.24@gmail.com 0000-0003-3601-9662 Yes Assistant Professor, Department of Pharmacoeconomics and Pharmaceutical Management, School of Pharmacy and Pharmaceutical Sciences, Tehran Medical Sciences, Islamic Azad University, Tehran, Iran استادیار، گروه اقتصاد و مدیریت دارو، دانشکده داروسازی و علوم دارویی، علوم پزشکی تهران، دانشگاه آزاد اسلامی، تهران، ایران